pijn zien

[doctorwho]

U heeft geen pijn want ik zie er niets van



Pijn objectief te meten met hersenscan
Met een hersenscan is het mogelijk om objectief in kaart te brengen in welke mate mensen pijn ervaren. Dat blijkt uit een nieuwe wetenschappelijke studie.
Fysieke pijn zorgt voor een specifiek patroon dat zichtbaar is op een hersenscan. Aan de hand van dit patroon kunnen wetenschappers tot op zekere hoogte de mate van pijn bepalen die een individu voelt.
De ontdekking zou kunnen leiden tot de eerste methode voor objectieve pijnmeting. Dat schrijven onderzoekers van de Universiteit van Colorado Boulder in het wetenschappelijk tijdschrift New England Journal of Medicine.
Hittebron
Bij hun onderzoek stelden de wetenschappers de bovenarmen van 114 proefpersonen bloot aan een hittebron die ze konden instellen van 'warm' tot 'pijnlijk heet'.
Ondertussen werden er hersenscans gemaakt van de deelnemers aan het experiment. Door de scans te analyseren en te vergelijken met de toegediende hitte, konden de onderzoekers een specifieke signatuur van fysieke pijn in hersenactiviteit in kaart brengen.
Aan dit specifieke patroon konden ze zelfs tot op zekere hoogte aflezen hoe intens de pijn was die mensen voelden. Door alleen naar de hersenscans te kijken, bleken de wetenschappers in staat in 93 procent van alle gevallen succesvol te bepalen of proefpersonen milde pijn of intense pijn voelden door blootstelling aan de hittebron.
Objectief
Op dit moment bestaat er in de medische wereld nog geen objectieve methode om pijn te meten. Meestal moeten patiënten zelf aangeven in welke mate ze fysiek ongemak ervaren door de pijn te beoordelen op een schaal van één tot tien.
De Amerikaanse wetenschappers geloven dat hun onderzoek tot een nieuwe, meer betrouwbare pijnmeting kan leiden. "Voordat het zover is, moeten we deze studie nog wel flink uitbreiden", aldus hoofdonderzoeker Tor Wager op nieuwssite Physorg.com
Hij is bijvoorbeeld benieuwd of het ontdekte ‘pijnpatroon’ in de hersenen bij pijn afhangt van het soort pijn dat mensen ervaren. "Is het signaal bij bijvoorbeeld anders bij drukpijn of bij pijn aan specifieke lichaamsdelen? Dat moeten we nog uitzoeken."
Bekijk hier beelden van de hersenscan:

Bron NU.nl/Dennis Rijnvis
Bron van de bron http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1204471" onclick="window.open(this.href);return false;

[Blues-Bob]

@ Doctor who,

Inderdaad opmerkelijke studie. Wat het laat zien dat een nociceptie als teken gemeten met de fMRI een diagnostisch accuraat te meten teken is voor het aanwezig zijn van accute (warmte geinduceerde) noxe. Dat is wat anders dan een valideringsonderzoek voor pijn.

In acute fase (van pijn) is pijnintensiteit zeer nauw verweven met nociceptie en dus zijn dergelijke scans vermoedelijk aardig construct valide voor het meten van nociceptie, en zelf dat is niet exact wat dit onderzoek beschrijft. Maar pijn # nociceptie, en dat is ook iets waar de onderzoekers rekening mee gehouden hebben (1).

De discriminatieve waarde in diagnostiek van het teken nociceptie gerelateerd aan heet / pijnlijk heet door naar een fMRI te kijken is goed, als je uitgaat van het symptoom {heet / pijnlijk heet}(2). (likelihood ratio's zijn niet gegeven. De voorafkans was echter al 1, doordat men al wist dat er een noxe afgegeven wordt dat is immers het experiment)

Echter: Een positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde ligt m.i. meer voor de hand in experimenteel onderzoek als dit. Die waarden zijn welliswaar minder constant omdat de voorafkans nog van belang is in de voorspellende waarden, maar de voorafkans is tochal duidelijk, gezien het feit dat het toedienen van een noxe juist hetgeen is wat de experimentele interventie is. De voorspellende waarden of likelihood ratio's zeggen veel meer over de informativiteit van de testen.

Mocht men meer constante maten willen gebruiken dienen specificiteit en sensitiviteit gebruikt worden én dienen beiden vermeld te worden (en/)of de likelihood ratio's bij vermeld te worden.(3) De abstract is voor mij te onduidelijk daarin.

Maar de gulden standaard voor pijnintensiteit(VAS-pijn maximaal of VAS-pijn gemiddeld; waarbij 0mm geen pijn weergeeft en 100 ergst denkbare pijn) is meer bruikbaar (4). Wat dit onderzoek klinisch overbodig maakt. Want pijn is een ervaring, een symptoom, die NOOIT specifiek is voor het bestaan van een ziekte of aandoening. Waarom zijn specificiteitswaarden van het teken nociceptie dan relevant?(5) Uiteindelijk is pijn een (multidimensionele)ervaring en geen teken. Als pijn een teken was van iets, dan zou deze studie nog meer meerwaarde hebben (op korte termijn).

Dus te overweging: Wanneer is de neurologische activiteit kenmerkend voor nociceptie als teken belangrijk voor diagnostiek (diagnostische accuratesse onderzoeksmaten / statistiek is gebruikt)? Bij mijn weten niet. Waarom dan kijken naar de diagnostische accuratesse en niet naar de informatieve waarde tov de gebruikte gulden standaard.
Hopelijk lees ik later beter terug wat de relevantie van het onderzoek is (ik vermoed iets om inzicht te krijgen in de essentiele verschillen tussen chronische en acute pijn, en de rol van sensoriek, in brede zin, daarin).

Ik kijk bij wat meer tijd de publicatie nog even door, om te kijken naar de exacte statistiek. Het verkleinen van meetschalen is altijd tricky. en ik vraag mij af of de meest voor de hand liggende statistiek gebruikt is.

Maar pijn is als construct niet valide gemeten, uitgaande van de IASP definitie(5).

Groet,

Bob
(1)

In study 3, it discriminated between physical pain and social pain with 85% sensitivity (95% CI, 76 to 94) and 73% specificity (95% CI, 61 to 84) and with 95% sensitivity and specificity in a forced-choice test of which of two conditions was more painful

(2)

the signature discriminated between painful heat and nonpainful warmth with 93% sensitivity and specificity (95% CI, 84 to 100).

(3)
Portney and Watkins - Foundations of clinical research
(4)
http://www.biomedcentral.com/1471-2288/10/22" onclick="window.open(this.href);return false;
(5)

Conclusions

It is possible to use fMRI to assess pain elicited by noxious heat in healthy persons. Future studies are needed to assess whether the signature predicts clinical pain. (Funded by the National Institute on Drug Abuse and others.)

Pain
An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage

Dikgedrukt door mij

Verder voor de liefhebber.
Chronische pijn is meer geassocieerd met activiteit op fMRI's van het limbische systeem / nucleus amygdala, dan zoals in dit geval activiteit van de sensorische cortex. Tenzij chronische pijn niet onder het construct pijn valt, is dat ook nog eens argument waarom dit geen construct valide meetinstrument is voor pijn.

Uit het hoofd is het artikel van Gatchel e.a. (2007) wel aardig. Heb het nu niet bij de hand
http://psycnet.apa.org/?fa=main.doiLand ... .133.4.581" onclick="window.open(this.href);return false;

En deze is voor de insiders ook wel aardig als je geinteresseerd bent in de neurofysiologie van chronische pijn:
http://www.jneurosci.org/content/28/6/1 ... l.pdf+html" onclick="window.open(this.href);return false;

Groet,

Bob
http://www.iasp-pain.org//AM/Template.cfm?Section=Home" onclick="window.open(this.href);return false;
PS: De referenties zijn voor een belangrijk deel uit het hoofd opgesteld en nagezocht. Kan wat inaccuraat zijn!

[Blues-Bob]

Ps. Waarom zoveel energie steken in 1 inhoudelijke post? Omdat: het het inkijken van de sponsors waard is, er een tendens bestaat (helaas nog altijd) nociceptie te verwarren met pijn in zijn algemeenheid (u heeft geen nociceptie, maar wel pijn is een andere uitspraak dan u heeft geen pijn, dat onderscheid is therapeutisch relevant) én omdat dit soort dingen wel een beetje een hobby van me zijn

[vuurdoorn]

Kom ik eindelijk eens van de diagnose Van Munchausen af!

[Blues-Bob]

Een oudje, maar bij mij was die nog niet bekend.
http://journals.lww.com/clinicalpain/Ab ... e,_.1.aspx" onclick="window.open(this.href);return false;

Groet,

Bob

[windsurfer]

Mensen vergeten vaak dat wanneer het gaat om hersenscans, er altijd sprake is van interpretatie. Iets 'direct zien' kan niet.

[Blues-Bob]

Edit: Ik zet de conclusie even voorop, dat leest misschein wat makkelijker
Deze hele post brengt me tot slot dus op een verkeerde premisse van de auteurs, namelijk die aanname dat we niet eerder nociceptie objectief konden diagnosticeren. Dat blijken we dus best wel een beetje te kunnen zonder scanner.
http://journals.lww.com/clinicalpain/Ab ... e,_.1.aspx" onclick="window.open(this.href);return false;

Mensen vergeten vaak dat wanneer het gaat om hersenscans, er altijd sprake is van interpretatie. Iets 'direct zien' kan niet.

Datzelfde geldt voor het zien van MRI's van knieën, echo's van harten, en zelfs als mensen open gemaakt worden etc. etc.

Overigens zit de diagnostische onzuiverheid vaak niet in het "zien" maar in het "niet zien". Waar het niet zien vooral slaat een teken. (dus niet zien van afwezigheid van een kruisband bij langdurige klachen is het niet zien van een teken van kruisbandletsel). M.A.W. als de scan als negatief voor het bestaan van fenomeen x beoordeeld wordt, is deze testuitslag (zeker bij wat meer zeldzame beelden) lang niet altijd informatief. (Er zijn zelfs beelden waarbij er dan zelfs nog 40% kans bestaat op aanwezigheid van het fenomeen).

Geinig te weten is dat bij diagnostische accuratesse onderzoek meer tijd in het beoordelen van de beelden gestopt wordt (althans meestal). In de kliniek kan dat evenwel anders zijn. Voor ons een geinig weetje, voor de klinicus een belangrijk weetje.

Ook is het zo dat men een x aantal beelden van knieën of wat dan ook (in dit geval pijn, om het on topic te houden) op fenomeen y controleert. Er vind mogelijk bij herkenning van 1 beeld een leerproces plaats. Als men regelmatig dergelijke beelden beoordeelt op fenomeen y is dat een factor die wellicht minder van belang is, dan wanneer je een enkele keer op dat fenomeen controleert. De klinicus moet dan dus ook naar zichzelf kijken.

Van een andere orde maar toch net zo interessant en met eenzelfde raakvlak is het diagnostisch proces bij pijn in het been (ischias) door een hernia. Bij een klassieke anamnese is de "informativiteit" van diagnostiek helemaal niet zo groot als je zou verwachten (althans als wat ik verwachtte voordat ik het artikel van Vroomen e.a. las*). Ik ben sinds ik dit artikel las dus meer op symptomen (dingen die de patiënt vertellen kan / vertelt) gaan letten. Neemt niet weg dat ik wel nog altijd bij een klassieke anamnese altijd een onderzoek doe, maar weeg dat onderzoek minder zwaar. Dus een weinig informatief onderzoek, met een zeer informatief anamnistisch proces is voor mij net zo hard als een minder informatief anamnistisch proces en een informatief diagnostisch proces.

Voor hen die in de cijfers geïnteresseerd zijn (je ziet die liggen best dicht bij elkaar, als je dat ziet weet je denk ik genoeg):
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article ... p00630.pdf" onclick="window.open(this.href);return false;

In figuur 1 uit het artikel van Vroomen, kun je zien dat bij het ideale cut-off point
History: Sensitiviteit = +/- 0,76.
History and physical exam = +/- 0,78.
Om uit te sluiten is het beide dus ongeveer even (on)bruikbaar op individueel niveau.
Specificiteit is:
History: 1 - 0,59 = 0,41 (ongeveer)
History and Exam: 1 - 0,55 = 0,45 (ongeveer)
Om in te sluiten zijn beide dus even ongeveer even (on)bruikbaar op individueel niveau.

AUC = bij het ideale cutt-off point:
History: 0,8
History and exam: 0,83

En dan heb je het diagnostische traject gehad, en zelfs als je tot de conclusie komt dat een hernia op individueel test-niveau (dat wil zeggen op het niveau van 1 patiënt met deze testuitslag, dus de normale klinische situatie) niet uit te sluiten is, en misschien zelfs waarschijnlijk is (bijvoorbeeld op basis van prognostiek). Dan is de vraag, moet je een dure MRI willen, en een dure neuroloog daarnaar laten kijken, als je verder gaat met een conservatieve behandeling, waarvoor de MRI an sich geen meerwaarde heeft. En daarom is mijn vak ook zo mooi, ik hoop alleen dat het ook een klein beetje duidelijk is De belangrijkste stelling die ik wil aannemen in deze draad is dat "het allemaal niet zo simpel is" en je zonder verstand van de context weinig aan die gegevens hebt, omdat je de cijfers (sensitiviteit en specificiteit) om moet zetten van groepsniveau, naar individueel niveau. En dat je dan daarbij moet nagaan wat dit extra toevoegt, als je goedkopere en mogelijk net zo'n goede diagnostiek hebt die hetzelfde construct meten (vragen "doet het pijn", en mogelijk de pijn op basis van doorvragen diagnosticeren als nociceptie, perifeer neuropathisch, of centrale sensitisatie).

Afin, ik hoop jullie een beetje geboeid te hebben met mijn hobby

Groet,

Bob
Bob

[Blues-Bob]

Aardig stukje.

http://theconversation.com/understandin ... wers-18278" onclick="window.open(this.href);return false;

Groet,

Bob

[PietV.]

Aardig stukje.

http://theconversation.com/understandin ... wers-18278" onclick="window.open(this.href);return false;

Groet,

Bob

Een interessant Fins onderzoek naar emoties. Ze hebben er gelijk maar een atlas van gemaakt. Leek me wel in de buurt komen van dit onderwerp. Als je praat over pijn zien (?) kun je dan ook emoties objectief registeren.

http://www.pnas.org/content/early/2013/ ... 1.full.pdf" onclick="window.open(this.href);return false;

[Blues-Bob]

Een interessant Fins onderzoek naar emoties. Ze hebben er gelijk maar een atlas van gemaakt. Leek me wel in de buurt komen van dit onderwerp. Als je praat over pijn zien (?) kun je dan ook emoties objectief registeren.

http://www.pnas.org/content/early/2013/ ... 1.full.pdf" onclick="window.open(this.href);return false;

Enerzijds past het erbij omdat pijn, evenals (andere) fysiek ervarene emoties een soort "lichaamsprojectie" zijn van de centrale controle kamer waar alle input verwerkt wordt tot een zekere output.

Anderzijds is het wel weer heel verschillend. Omdat hier uitgegaan wordt van die subjectieve projectie. Dat wil zeggen dat de patiënten aangeven waar (en hoe) het gevoel zich fysiek manifesteert. Naar aanleiding daarvan wordt e.e.a. grafisch weergegeven. De assessment is dus meer "first person". Waar de fMRI veel meer een "third person" assessment is. De tester geeft aan waar de patiënt moet gaan liggen, en wat er op de opnamen moet komen (en bovenal hoe dit in te stellen en / of berekenen / welke opname. Zo kennen we dus naast de fMRI ook de T1, T2, T2 fatsat, proton density, etc. ). De opnamen worden gemaakt van grotendeels niet-autonome functies, namelijk het verschil in zuurstofopname per hersengebied.
Daarbij is overigens ook gebruik gemaakt van een 2x2 tabel, wat een tamelijk binaire benadering is van meetgegevens. Niet fout, maar het kent zijn restricties. TAV externe validiteit van de gegevens valt dus nog wat te melden, wat overigens in het eerdere artikel ook vermeld staat. Hier gaat het overigens mogelijker wijs meer over nociceptie(ve) pijn, dan over pijn (wat een breder begrip is).

Groet,

Bob

[Fish]

Vraagje van een leek.
Is de pijn die je bij Polymyalgia rheumathica voelt ook nociceptieve pijn?
Of mag ik dat zo niet schrijven?

[Blues-Bob]

Vraagje van een leek.
Is de pijn die je bij Polymyalgia rheumathica voelt ook nociceptieve pijn?
Of mag ik dat zo niet schrijven?

Er is dan m.i. inderdaad nociceptive prikkeling.

Praktischerwijs bij het houdings- en beweginsapparaat, maken we meestal gebruik van de indeling naar Smart e.a, (tenzij er een relatief groot risico op fout positieve / fout negatieve bevinding is).

Een grove samenvatting
http://markgibsonphysio.com/2013/01/24/ ... thic-pain/" onclick="window.open(this.href);return false;

(realiteit is dat er altijd centrale processen spelen, en dat nociceptie geen garantie is voor pijn. Maar dat is voor een andere keer )

Groet,

Bob

[Fish]

Er is dan m.i. inderdaad nociceptive prikkeling.



Groet,

Bob

Dank.