Allemaal naar de alternatieve genezer?

[heeck]

Doen we.
R.

[Fenomeen]

Vind het uitermate gezellig klinken.
Maar ja, Leeuwarden.

[heeck]

Kiks,
Zo verheugd dat je je ook nog voorbereidt, want dan heb ik je wat te bieden:
http://www.youtube.com/watch?v=Irag4aPY-8E" onclick="window.open(this.href);return false;

R.

[heeck]

Vind het uitermate gezellig klinken.
Maar ja, Leeuwarden.

Uitzicht op de hemel is ook niet niets!

R.

[pallieter]

Ik vertrek nu, zoals elke zondag, naar mijn zeer zwaar gehandicapte tante. Die wordt al meer dan 60 jaar verzorgd door dezelfde verpleegster, 81 jaar nu. Alles in het leven van "de juf", die verpleegster, staat in functie van mijn tante. De juf gaat niet op reis, gaat niet shoppen of heeft geen hobby's, zij heeft mijn tante.

Wat die vrouw doet is onwaarschijnlijk, maar zeg alstublieft niet dat die vrouw haar leven heeft vergooid. Mijn tante kan niet spreken, kan zich niet uitdrukken, kan niet stappen. Toch zie je dat ze mij en de juf heel goed kent, dat ze nog steeds dat beetje affectie kan geven.

En vaak is dat voldoende.

Wie ben ik om daar over te oordelen.

[Blues-Bob]

Zoals Roeland in zijn eigen documenten heeft gelezen, zijn de hier genoemde modaliteiten niet genoemd. Bij mijn weten roepen homeopaten juist, in tegenstelling tot de beleving van vilaine, dat epidemiologisch onderzoek vanwege het individuele karakter van de therapie niet informatief is.

Expliciet genoemd worden: Massage, mind-body benaderingen zoals creatieve therapie, voedingssupplementen en vitaminen, acupunctuur, yoga, meditatie, manipulatieve therapieën. Het document sluit natuurlijk homeopathie en rare apparaten niet uit. Neemt niet weg, dat er voor een aantal therapieën wel degelijk een body of evidence is.

De angst dat er homeopathisch verrijkt water in een ziekenhuis gegeven wordt, lijkt me raar, op basis van zowel de manier van geneeskunde bedrijven, als de door Roeland gelinkte documenten. Immers een arts is verantwoordelijk voor de voorgeschreven injecties. Deze worden idealiter toegediend op basis van shared decision making. In het klinische redeneren neemt de behandelaar dan een patiënt mee in het wegen van de best beschikbare evidentie, patiëntvoorkeuren en de klinische status en omstandigheden. Iets waarnaar de door Roeland gelinkte pagina's ook naar verwijzen, ookal is het impliciet.

De roep om diagnostiek als voorbehouden handeling lijkt me heel raar. Diagnostiek is namelijk niet een eenduidig begrip. Het kan zijn dat een treatment based classificatie gediagnosticeerd wordt, of een variant van een virus verantwoordelijk voor een infectie, of zelfs prognostiek valt onder het kopje diagnostiek. En burgers verbieden te constateren of ze koorts hebben (diagnostiek van koorts) gaat wel heel ver. Hooguit kunnen bepaalde ziekten slechts door een voorbehouden arts of instelling gediagnostiseerd worden (ALS, is bijvoorbeeld zo een heel bijzondere situatie).

Daarbij is de genoemde uitkomstmaat primair pijnbestrijding en het verbeteren van kwaliteit van leven. De eerste is regelmatig uitkomstmaat in epidemiologisch onderzoek, de tweede vrij zeldzaam (vooral bij de "hardcore behandelmodaliteiten") Op het gebied kwaliteit van leven, is evidence voor de meest gangbare tweedelijns (ziekenhuis) geneeskundige behandelingen vrijwel ontbrekend. Voor pijn schieten de meeste behandelingen te kort. Ik noemde bijvoorbeeld al de thermocoagulatie, maar er zijn vele reguliere behandelingen die weinig zoden aan de dijk zetten. Zeker bij (chronische) pijn. Zeker als er sprake is van neuropathische pijn en / of sensitisatie. Toch zitten artsen dan gelukkig niet stil. Overigens is dit verhaal wat anders voor pijn als symptoom van een andere ziekte (nociceptief). Begrippen als kwaliteit van leven en pijn zijn complex, en zijn constructen waarin de patient voorkeuren goed meegewogen moeten worden. zeker in complexe gevallen is dt niet iets wat je alleen doet.

ZonMW constateert een ongestructureerd en ontoegankelijk proces rond de begeleiding op die uitkomstmaten, gerelateerd voornamelijk uit de patiënt voorkeuren en waar tenminste een zekere "body of evidence" voor is (dus niet allerlei apparatuur en homeopathie, voor zover ik kan overzien, hoewel ze die niet expliciet uitsluiten lijkt het daar niet zozeer over te gaan). Misschien gaat het wel over die verpleegster, die zich juist richt op kwaliteit van leven via validation of de creatieve therapeute bij de demente bejaarde. Op zich niet zo een raar initiatief, vanuit dat oogpunt niet heel raar. Zeker niet raar genoeg om helemaal af te schieten uit allergie, opgedaan uit andere ervaringen met alternatieve therapie.

http://en.wikipedia.org/wiki/Validation_therapy" onclick="window.open(this.href);return false;
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 8C1.f04t01" onclick="window.open(this.href);return false;
http://nl.wikipedia.org/wiki/Vaktherapie" onclick="window.open(this.href);return false;

Groet,

Bob

[heeck]

Bij mijn weten roepen homeopaten juist, in tegenstelling tot de beleving van vilaine, dat epidemiologisch onderzoek vanwege het individuele karakter van de therapie niet informatief is.

Niet in tegenstelling, maar juist en . . en. En er zijn er ook nog bosjes die Remedymakers inzetten.

Je lijkt uit te (willen) gaan van een veel cleanere wereld dan er in werkelijkheid aanwezig is.

De rest lees ik morgen nog eens door, met alvast één aantekening dat het voldoen aan klantenwensen zonder dat daar de genezingskansen mee verbeteren een mooi discussiepunt is, waar zeker het belang van een wel/niet opnemen in de basisverzekering veel gewicht in de schaal legt.

Nog even afcheckende over "Planetree" blijk ik alweer een jaar of zes niet van mening te zijn veranderd.
http://forum.skepp.be/viewtopic.php?p=2 ... a26#p23088" onclick="window.open(this.href);return false;

Het gaat om de nuchtere blik; niet om ergens voor of tegen te zijn.
Waar ik botweg tegen ben dat is de zweefpraat en het binnen de muren halen van kwakzalverij.
Waar ik voor ben is een plezierige entourage voor de verzorgde. Mits betaalbaar !

Wat mijn argwaan en gematigde achterdocht wekt dat is het "marketen" van ziekenhuis- en verpleegzorg, dat me onlosmakelijk verbonden lijkt aan zorgverlening als "business" en het selecteren van profijtelijke marktsegmenten.

Nog steeds vind ik de >planetree< erg lijken op een soort franchise-formule en ik blijf benieuwd naar wat een planetree-membership kost.

Roeland

[Blues-Bob]

Niet in tegenstelling, maar juist en . . en. En er zijn er ook nog bosjes die Remedymakers inzetten.

Dat zou zomaar kunnen, maar ook homeopaten can't have it both ways. Of ze zijn dom en verkwisten geld en middelen aan onderzoek wat niet onderzoekt wat je wilt weten, of er is niets gevonden waar je wat mee kunt of moet.

Je lijkt uit te (willen) gaan van een veel cleanere wereld dan er in werkelijkheid aanwezig is.

Dat denk ik niet, ik zie veel nevenschade, juist en vooral rond het beleid om zorg. ZonMW is imo een partij met veel ervaring en een aangewezen partij om beleid te toetsen en ontwikkelen binnen de zorgdisciplines. Laat ik ook alvast opmerken dat het zakelijk gezien handiger is om te investeren in de groep die in de magische zes weken van de gezondheidszorg vanzelf zal herstellen. De mensen die langer zes weken nodig hebben, is het zakelijk gezien handiger om 30 mensen 3x een consult te bieden, dan om 3 mensen 30 consulten te bieden. Gezien de administratieve en overheidskosten / tijd niet besteed in bijzijn van de patiënt is het mooiste voor de paramedische zorg om zo'n 10-15 consulten per patiënt te besteden op dit moment. Dat voor het zakelijke gedeelte.

Bij het rustig doorlezen, let wel dat we het niet over de populatie die net even wat meer steun nodig hebben om volledig te herstellen. Maar juist over die populatie die na het snijden of bestrijden van de aandoening met medicatie restklachten heeft. En over dat deel van de populatie bij wie er sprake is van meerdere problemen, hetzij op het biomedische, of op psychische en sociale vlakken (vaak ook weer meervoudig voorkomend).
Ook gaat het over dat deel van de populatie met een chronische ziekte en daarbij (mogelijk mede door) een lage kwaliteit van leven en veel pijn. Eveneens gaat het over die populatie waar de prognose minder slecht is bij (bijvoorbeeld valincidenten) geschikte zorg. Daarbij wordt idealiter via een stepped care benadering zorg geselecteerd die op individueel niveau te verantwoorden is als nuttig, gewenst en betaalbaar. Niet bepaald een gunstige populatie om in te investeren op dit moment, en misschien juist wel daardoor enorm kwetsbaar. Het ongestructureerde karakter en het desastreuze effect van zelf shoppen (ook bij kwakzalvers) komt mij zeer bekend voor.

Het is verbazingwekkend hoe een kwetsbaar deel van de populatie, mogelijk het kwetsbaarste deel van de populatie zich bevindt. Een deel die enorm veel geld kost, en waar bij een gestructureerd (en door financierende instanties betaald) zorg-op-maat proces aan bijdraagt. Tegenwoordig probeert men e.e.a. via multidisciplinaire DBC's (eerste lijn) dit financieringsbeleid op te pakken. Deze DBC's richten zich op longpathologieën, diabetes, etc. Opmerkelijk genoeg leiden deze in mijn ervaring niet tot de resultaten die je zou verwachten uit de literatuur daarover. Ze draaien goed op de niet-complexe gevallen, maar nog altijd niet op de complexe gevallen. Bovendien zijn interventies gericht op het verbeteren van kwaliteit van leven en / of afnemen van pijnintensiteit daarin vaak niet meegenomen, waaronder sommige van de (in de documenten) genoemde therapeutische modaliteiten. Daar missen we als maatschappij de boot. Waar nieuwe technologiën de qualy(1) kennen, geldt de 1 qualy = 50.000 euro niet voor het toevoegen van een interventie aan een bepaald traject. ZonMW zoomt in op een complex probleem, vanuit ethisch beginsel (2), vanuit medisch wetenschappelijk beginsel (externe validiteit etc.), vanuit de zorginstituten / organisatorisch (3,4), vanuit de diversiteit van kwetsbaarheid (5,6) en noem maar op.
1. Pomp, M., Brouwer, W., & Rutten, F. (2007). QALY-tijd - Nieuwe medische technologie, kosteneffectiviteit en richtlijnen.
2. Taylor, R. (1998). The ethic of care versus the ethic of justice: an economic analysis. The Journal of Socio-Economics, 27(4), 479–493. doi:10.1016/S1053-5357(98)80003-6
3. http://www.youtube.com/watch?v=PRiSlU1ucqI" onclick="window.open(this.href);return false; (bekend vermoed ik)
4. Korff, M. Von, Glasgow, R. E., & Sharpe, M. (2002). Organising care for chronic illness Achieving collaboration between healthcare providers and, 325(July).
5. http://www.steppedcare.nl/informatie/" onclick="window.open(this.href);return false;
6. Vincent, H. K., Raiser, S. N., & Vincent, K. R. (2012). The aging musculoskeletal system and obesity-related considerations with exercise. Ageing Research Reviews, 11(3), 361–73. doi:10.1016/j.arr.2012.03.002
6. Voshaar, O. (2012). Frailty ; een kwetsbaar begrip, 54, 59–69.

Groet,

Bob

[heeck]

Bob,

Als ZonMW had gemeend in de weer te gaan zoals jij nu schetst, dan snap ik het tumult niet.
Wat dat betreft zal ik nu eerst het hele rapport zelf moeten spellen.

Smulders heeft vanzelf regelrecht gelijk, maar zie hoe er onmiddellijk velen opstaan om daarmee hun kwak naar voren te schuiven.

Dank voor je verwijzen naar "steppedcare", want depressies etc. zijn voor mij onbekend terrein.
Of daar het signalement van ZonMW ook op past zal ik bij het lezen in de gaten houden.

Mijn onrust over franchise-formules is er nog steeds, want de propaganda ervoor met contests enzo { http://planetree.org/7th-annual-planetree-film-contest/" onclick="window.open(this.href);return false; } kan ik alleen plaatsen als de formule wordt gevolgd om het eigen personeel te motiveren.
Anders blijft er alleen "Ons hotel onderscheid zich met Kangenwater" over.

Roeland

[Blues-Bob]

Het zegt genoeg dat als je in Nederland depressie niet kent, stepped care een onbekend begrip is. Internationale literatuur geeft hits voor allerhande complexe gezondheidsproblematiek.

[Blues-Bob]

Even wat documenten, toegankelijk zonder betalen over stepped care
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1070776/" onclick="window.open(this.href);return false;
http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/do ... 1&type=pdf" onclick="window.open(this.href);return false;

Punt is, in ieder geval dat het indiceren van zorg, complexer ligt dan effectsizes in dubbelgeblindeerd onderzoek vergelijken. Hoewel dat onderdeel is van de klinische besluitvorming, is er wel degelijk meer. Het is ook zo dat binnen de reguliere tak, het niveau van evidentie voor de patiënt voor je best wel tegen kan vallen. En een patiënt kan zelfs in optimale klinische besluitvorming een complexe casus blijken / non-responder* worden. Zeker in de genoemde populatie, waarbinnen de complexiteit meer regel dan uitzondering is, en non-responders niet altijd goed te onderscheiden zijn voorafgaand aan het proces, is een moeilijk probleem waar de zorgcultuur in Nederland in mijn ervaring echt slecht op ingericht is. De vraag is aan de klinicus om te beantwoorden of een interventie complementair geïndiceerd is of niet. Stepped care is daar 1 van de benaderingen voor, die ik persoonlijk voorstel.

Overigens is de kritiek op ZonMW wel terecht dat complementair en alternatief elkaar lijken te overlappen. Hoewel ik daar niet zo snel een oplossing voor heb. Ik vind validation bij demente bejaarden wel echt complementair in specifieke gevallen, en datzelfde geldt voor vaktherapie (creatieve therapie). Maar het is geen alternatief voor iets anders en het is ook in mijn opinie geen kwakzalverij, ondanks dat er (ook volgens de Cochrane library) onvoldoende bewijs voor is.

Ik bemoei me verder niet zoveel met vitamine preparaten, maar ik kan mij voorstellen dat vitamine preparaat mensen vakinhoudelijk willen beargumenteren dat een specifiek vitamine tekort bij een bepaalde doelgroep niet betrouwbaar is te diagnostiseren met een afkappunt in bloedonderzoek. Zij zullen wellicht liever uitgaan van een diagnose op basis van de symptomen van zo een tekort. Dit is niet de reguliere weg (denk ik, niet gehinderd door enige vorm van kennis), maar evenzeer niet een hele onlogische redenatie. Sluit de interventie echter niet uit van gedegen onderzoek, te beginnen bij diagnostiek op symptomatologie in het onderscheiden van responders / non-responders. Ik schrijf deze alinea even zonder kennis over vitaminen, maar het is even om buiten de door mij gebaande paden te komen in deze discussie.

Groet,

Bob
* Non-responders: mensen die niet reageren op therapie, die wel geindiceerd is op basis van diagnostiek.

Groet,

Bob

[heeck]

Overigens is de kritiek op ZonMW wel terecht dat complementair en alternatief elkaar lijken te overlappen. Hoewel ik daar niet zo snel een oplossing voor heb. Ik vind validation bij demente bejaarden wel echt complementair in specifieke gevallen, en datzelfde geldt voor vaktherapie (creatieve therapie). Maar het is geen alternatief voor iets anders en het is ook in mijn opinie geen kwakzalverij, ondanks dat er (ook volgens de Cochrane library) onvoldoende bewijs voor is.

Bob,

Het ZonMW-signalement nogmaals met aandacht doorgelezen.
Bovenstaande lijkt inderdaad het scharnierpunt.
Als er geen genezende werking aan valt te tonen, dan kan een (be)handelwijze vanzelf wel veraangenamend werken. En dat is vaak uiterst belangrijk. *)
Ga je dan ook heilbaden-vakanties vergoeden uit de basisverzekering, of moet je daar weer een goedgekeurde kwaal voor hebben?

ZonMW heeft het zeer terecht over het kennis verschaffen aan de leek, opdat die wel geïnformeerd kan gaan kiezen, maar daar zijn verduveld weinig nieuwe onderzoeken voor nodig.
Tenzij weer . . . dat er druk is om franchise-formules in de gezondheidsmarkt voor te staan waar de veraangenamende zaken in worden meeverkocht.
Zonodig via aanvullende verzekeringen.

De stapsgewijze escalatie in behandelen die jij voorstaat klinkt aannemelijk.
Alleen heb ik onvoldoende inzicht in de totaliteit van de gezondheids-leveranciers en de belangen om over een inpasbaarheid ervan iets zinnigs te kunnen zeggen.

Roeland
*) http://www.kwakzalverij.nl/1647/Vlietla ... akzalverij" onclick="window.open(this.href);return false;

[heeck]

Kiks brengt nog verslag uit maar ik wil zelf mijn onsteltenis kwijt:

Alle drie de dagen bij deze drogist waren vol geboekt.
Zo een aanzuigende werking had ik niet durven vrezen.

Geen wonder dat ZonMW best een gat ziet om onderzoek te laten doen *)

Roeland
*) Grapje . . . venijnig dat wel.

[kiks]

De ontsteltenis van Heeck deel ik. Dubbel teleurgesteld konden we de winkel verlaten, nadat we te horen kregen dat de drie middagen volledig volgeboekt waren, waaruit blijkt dat gezondheid en goedgelovigheid big business is, en ten tweede dat ik dus niet gediagnosticeerd weer buiten stond. Wel een lichtpuntje: ik heb me op de wachtlijst laten plaatsen voor als ze dit nog eens gaan organiseren.
Je zou nu zo maar kunnen concluderen dat het een mislukte missie was, maar aangezien Heeck en ondergetekende onder het genot ven een kop koffie nog een onderhoudend gesprek hebben gehad over allerlei vrijdenkerszaken, vooral betreffende kwak, kon ik met een min of meer verlicht gevoel huiswaarts keren. Volgende keer beter dan maar.

Groet

kiks

[Blues-Bob]

...
Als er geen genezende werking aan valt te tonen, dan kan een (be)handelwijze vanzelf wel veraangenamend werken. En dat is vaak uiterst belangrijk. *)

Waar hebben we het over genezen? De meeste ziekten genezen vanzelf. Ofwel beschouwen de symptomen van genoemde patiënten in de hierboven geschetste populatie als ongeneselijk, ofwel we beschouwen het als (persisterende) symptomen van een (vaak reeds genezen) aandoening. De uitkomstmaat is dan kwaliteit van leven en / of verminderen van de symptomen. Deze populatie dus op de populatie inpassen van mensen met een te genezen pathologie, zoals bijvoorbeeld mensen met een infectieziekte, is raar om te doen, zelfs vanuit epidemiologisch oogpunt. De uitkomstvariabele is dus, zelfs al zou het om een te genezen pathologie gaan, de reductie van de invloed van symptomen op kwaliteit van leven.

Je aanname dat het om goede gespreks- en luistertechnieken zou gaan is overigens ook een beetje uit de lucht gegrepen. Hoewel wij beide het eens zijn over het belang daarvan, juist binnen deze populatie.

Ga je dan ook heilbaden-vakanties vergoeden uit de basisverzekering, of moet je daar weer een goedgekeurde kwaal voor hebben?

Wat zeg je hier nu? Verzekeren = risico beheersing. Geïndiceerde zorg staat niet gelijk aan verzekerde zorg en vice versa. Verzekeringen erbij halen is overbodig, en werpt meer een rookgordijn op dan dat het nuttig is voor deze discussie. Verzekerde zorg en indicatie stelling, ben ik bereid toe te lichten in een ander topic. Weet wel dat sommige geindiceerde zorg niet vergoed wordt, en sommige niet-geïndiceerde zorg wel vergoed wordt.
Wat me wel opvalt is dat het toch weer gaat neigen naar kookboekgeneeskunde (Kwaal = indicatie).

ZonMW heeft het zeer terecht over het kennis verschaffen aan de leek, opdat die wel geïnformeerd kan gaan kiezen, maar daar zijn verduveld weinig nieuwe onderzoeken voor nodig.
Tenzij weer . . . dat er druk is om franchise-formules in de gezondheidsmarkt voor te staan waar de veraangenamende zaken in worden meeverkocht.
Zonodig via aanvullende verzekeringen.

Marktwerking is niet alleen een issue onder alternatieven, hetzelfde geldt voor belangen. Dat erbij halen is overbodig en onnodig verwarrend. Zonder in een tu quoque te vervallen, moet ten alle tijden de belangen van de zorgverlener en de verzekeraar meegewogen worden door de patiënt en zorgstructuur.
Of er verrassend weinig onderzoeken nodig voor zijn betwijfel ik. De cochrane library stikt van zowel reguliere als complementaire therapiemodaliteiten waarin geconcludeerd wordt "insufficient evidence", "poor / moderate evidence", etc. Het is mij dan ook een raadsel waarom de VtdK in jouw link de pijnblokkades niet scheef gedrukt heeft, of fysiotherapie (waaronder FT met cognitief gedragsmatig karakter, pijneducatie, etc). Ook daar is voor chronische pijn, maar ook voor korte termijn pijnbestrijding belachelijk weinig goed bewijs voor. Zelfs daar is het advies wat mij betreft meer kwalitatief goed onderzoek, zowel volgens epidemiologische goede methodologie, als onderzoek zeer georienteerd op de kliniek.
Hetzelfde geldt voor de internationale en interdisciplinaire CBO richtlijnen (waarbinnen uiteraard de belangen van een vakgroep in het achterhoofd gehouden moeten worden)

De stapsgewijze escalatie in behandelen die jij voorstaat klinkt aannemelijk.
Alleen heb ik onvoldoende inzicht in de totaliteit van de gezondheids-leveranciers en de belangen om over een inpasbaarheid ervan iets zinnigs te kunnen zeggen.

In die "escalatie" zullen de door de VtdK als "meer reguliere" en onbetwiste methoden zoals pijnblokkades vanwege het invasieve karakter weleens wat later in het traject voorkomen, dan voor de VtdK minder acceptabele therapiemodaliteiten / interventies.
Ik noem wederom de neer decompressies (hoewel sinds naar ik meen 2012 eindelijk de beroepsvereniging voor orthopeden zich daar ook negatief over heeft uitgesproken. Even over belangen gesproken), pijnblokkades, etc die moeten wijken voor manuele therapie, mindfullness, creatieve therapie, etc.

Helaas moet ik zeggen dat volgens ZonMW daar ook chiropractie en osteopathie onder vallen, die toch echt kwetsbare patiënten soms volproppen met (mis)attributies en disfunctionele ziektepercepties (scheve wervels rechtzetten, organen manipuleren, etc...) - maar dat is dan weer iets voor de vakgroepen, en niet voor ZonMW. Steeds meer vervangen we het "orthopedische model" voor een model wat (mede) rekening houdt met andere factoren, waaronder (neuro)fysiologische effecten van mechanische prikkels*. Echter nogmaals dat is een inhoudelijke discussie waar ZonMW niet de expert in is.

Groet,

Bob
* http://www.manualtherapyjournal.com/article/S1356-689X(08" onclick="window.open(this.href);return false;)00159-8/abstract -> link werkt niet het betreft Bialosky, J. E., Bishop, M. D., Price, D. D., Robinson, M. E., & George, S. Z. (2009). The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Manual Therapy, 14(5), 531–8. doi:10.1016/j.math.2008.09.001
* http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3150636/" onclick="window.open(this.href);return false;